--- Selamat Datang di Website Amanda Run 2025 --- "
Pendaftaran Peserta
Tanda
*
harus diisi
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
*
-- Pilih Jenis Kelamin --
Laki - Laki
Perempuan
Email Aktif *
(Pastikan untuk mengisi email dengan benar)
Nomor Telepon (WA)
*
Nomor Induk Kependudukan *
Tempat Lahir (Sesuai KTP) *
Tanggal Lahir (Sesuai KTP) *
Usia Saat Ini (Sebelum 18 Mei 2025) *
Surat Izin Orang Tua
(Diwajibkan hanya untuk usia dibawah 18 Tahun, Format yang diizinkan hanya PDF Maksimal 5 Mb)
Tipe
Nominal
Alamat Domisili (Tempat Tinggal Sekarang) *
Ukuran Jersey *
(Jika jersey yang dipilih habis, maka akan di naikan ukurannya ke ukuran yang tersedia)
-- Pilih Ukuran Jersey --
S (50cm x 68cm)
M (52cm x 70cm)
L (54cm x 72cm)
XL (56cm x 74cm)
XXL (58cm x 76cm)
XXXL (60cm x 78cm)
Komunitas
(Bila tidak ingin dicantumkan, boleh diabaikan)
Riwayat Penyakit
(Bila tidak ada, bisa dilewat)
Nama Kontak Darurat
*
(Contoh : Anna - Ibu / Budi - Ayah)
Nomor Telepon Kontak Darurat *
(Nomor telepon harus berbeda dengan nomor telepon pribadi)
Golongan Darah
*
-- Pilih Golongan Darah --
A
B
AB
O
Upload Pembayaran
Transfer Melalui Nomor Rekening : 003636022570 (Bank Danamon Syariah)
Atas Nama : BOGA UTAMA CV
atau Transfer Kesini Menggunakan QRIS :
Unduh QRIS
Unggah Bukti Pembayaran *
(Format yang diizinkan hanya JPG/PNG Maksimal 5 Mb)
Pembayaran Melalui Rekening Apa ? *
-- Pilih Bank --
Mandiri
BCA
BNI
BRI
BSI
Lainnya
Jika Dari Bank / Media Lain, Apa Nama Bank / Medianya ?
(Jika Bank sudah dipilih di kolom sebelumnya, maka bagian ini bisa dilewat)
Masukan Atas Nama Pengirim *
Dengan mengisi formulir ini saya menyatakan bahwa saya akan mengikuti kegiatan ini dengan kondisi tubuh yang sehat dan tidak akan memaksakan diri jika sedang sakit.
Apabila saya memaksa diri untuk tetap mengikuti kegiatan di saat kondisi tubuh saya sedang tidak sehat, maka saya pribadi yang akan menanggung risikonya.
Dan apabila di saat berlari terdapat masalah kesehatan tetapi tidak melaporkan kepada petugas kesehatan, maka saya juga akan menanggung sendiri risikonya. *
Setuju
Demikianlah formulir ini saya isi dan semua yang dituliskan disini dapat dipertanggung jawabkan. *
Setuju
Kembali