Pendaftaran Peserta

Tanda * harus diisi

Email Aktif *
(Pastikan untuk mengisi email dengan benar)
Nomor Induk Kependudukan *
Tempat Lahir (Sesuai KTP) *
Tanggal Lahir (Sesuai KTP) *
Usia Saat Ini (Sebelum 18 Mei 2025) *

(Diwajibkan hanya untuk usia dibawah 18 Tahun, Format yang diizinkan hanya PDF Maksimal 5 Mb)
Alamat Domisili (Tempat Tinggal Sekarang) *
Ukuran Jersey *
(Jika jersey yang dipilih habis, maka akan di naikan ukurannya ke ukuran yang tersedia)

(Bila tidak ingin dicantumkan, boleh diabaikan)

(Bila tidak ada, bisa dilewat)

(Contoh : Anna - Ibu / Budi - Ayah)
Nomor Telepon Kontak Darurat *
(Nomor telepon harus berbeda dengan nomor telepon pribadi)

Upload Pembayaran


Transfer Melalui Nomor Rekening : 003636022570 (Bank Danamon Syariah)
Atas Nama : BOGA UTAMA CV

atau Transfer Kesini Menggunakan QRIS :
QRIS

Unduh QRIS


Unggah Bukti Pembayaran *
(Format yang diizinkan hanya JPG/PNG Maksimal 5 Mb)
Pembayaran Melalui Rekening Apa ? *
Jika Dari Bank / Media Lain, Apa Nama Bank / Medianya ?
(Jika Bank sudah dipilih di kolom sebelumnya, maka bagian ini bisa dilewat)
Masukan Atas Nama Pengirim *


Dengan mengisi formulir ini saya menyatakan bahwa saya akan mengikuti kegiatan ini dengan kondisi tubuh yang sehat dan tidak akan memaksakan diri jika sedang sakit.

Apabila saya memaksa diri untuk tetap mengikuti kegiatan di saat kondisi tubuh saya sedang tidak sehat, maka saya pribadi yang akan menanggung risikonya.

Dan apabila di saat berlari terdapat masalah kesehatan tetapi tidak melaporkan kepada petugas kesehatan, maka saya juga akan menanggung sendiri risikonya. *



Demikianlah formulir ini saya isi dan semua yang dituliskan disini dapat dipertanggung jawabkan. *


Kembali
| Amanda Brownies.